Theo Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), thông qua công tác giám định, kiểm tra, kiểm toán, BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều bất cập trong việc quy định giá dịch vụ và thanh toán chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT.
Về số lượt khám bệnh, số lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật, theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế quy định bình quân 1 bác sĩ khám/ngày (8 giờ làm việc) tại Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt, bệnh viện hạng II, hạng III là 35 lượt, bệnh viện hạng IV là 33 lượt. Đồng thời, Quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh của bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế quy định: phấn đấu năm 2015 tối đa mỗi buồng khám trung bình 50 người bệnh/1 ngày (8 giờ), năm 2020 tối đa 35 người bệnh/1 ngày, trường hợp số lượng người bệnh tăng đột biến do thì phấn đấu tối đa mỗi buồng khám không tăng quá 30% chỉ tiêu trên.
Quy trình khám bệnh đã ban hành được 3 năm, nhưng nhiều cơ sở khám chữa bệnh (KCB) không thực hiện đúng quy trình này. Thực tế tại các cơ sở KCB thời gian qua số lượng người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú/1 bàn khám/1 ngày vượt chỉ tiêu nêu trên gấp nhiều lần, ví dụ tại tỉnh Nghệ An, Bệnh viện đa khoa thành phố có ngày số lượng bệnh nhân/1bàn khám/ngày là 180 người; có Bệnh viện đa khoa tuyến huyện có số lượng bệnh nhân/1 bàn khám/ngày là 120 người. “Khảo sát thực tế tại các bệnh viện Bạch Mai cho thấy, nếu một bác sĩ khám cho khoảng 200 người/ngày thì chỉ kịp xem hồ sơ bệnh án và chỉ định các kỹ thuật khác. Tình trạng này sẽ không đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh”, ông Phạm Lương Sơn cho biết.
Bên cạnh đó, về việc kê thêm giường bệnh và định mức nhân lực cho giường bệnh, theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT, số lượng Bác sĩ/1 giường bệnh tại Bệnh viện Hạng đặc biệt, hạng I bình quân là 0,101 (có nghĩa là 1,1 Bác sĩ/10 giường bệnh), tại Bệnh viện hạng II là 0,084, tại Bệnh viện hạng III là 0,083 và Bệnh viện hạng IV là 0,082 (định mức này có khác nhau giữa các khoa lâm sàng).
Thực tế hiện nay nhiều bệnh viện đã tự kê thêm giường bệnh với số lượng nhiều hơn rất nhiều so với giường kế hoạch được giao và cũng vượt nhiều so với định mức nhân lực quy định nêu trên.
Đơn cử, Bệnh viện đa khoa huyện huyện hạng II của tỉnh Thanh Hóa, có 98 cán bộ nhân viên, trong đó có 21 bác sĩ, giường kế hoạch được giao là 80 giường, nhưng thực tế bệnh viện đã kê là 300 giường bệnh, tỷ lệ nhân lực/01 giường bệnh = 0,3. Bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh Sơn La là Bệnh viện hạng II, có 113 cán bộ nhân viên, trong đó có 20 Bác sĩ, giường kế hoạch là 120 giường nhưng thực kê là 332 giường, tỷ lệ nhân lực/1 giường bệnh = 0,3. Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là Bệnh viện hạng I, số giường kế hoạch là 550 giường nhưng bệnh viện thực kê là 965 giường...
Nhiều giường bệnh kê thêm không đảm bảo tiêu chuẩn như kê ở những phòng không có điều hòa, kê ở hành lang… việc không đảm bảo đủ nhân lực cho 1 giường điều trị sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị. Mặt khác, cũng dẫn tới việc chỉ định vào viện chưa hợp lý, kéo dài ngày điều trị không cần thiết. Qua các đợt kiểm tra đột xuất, BHXH tỉnh Thanh Hóa, đã phát hiện 43/43 bệnh nhân điều trị nội trú của Khoa Đông y - phục hồi chức năng và 43/43 bệnh nhân của khoa Liên chuyên khoa của một bệnh viện không nằm điều trị nội trú ban đêm, các khoa phòng của cả hai khoa đều đóng cửa, tắt đèn.
Còn về định mức vật tư y tế (VTYT), kiểm toán chi phí KCB BHYT năm 2015 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy số lượng găng tay sử dụng thực tế cho tất cả các dịch vụ kĩ thuật của toàn viện chỉ bằng 30% so với định mức găng tay được tính trong 02 dịch vụ khám bệnh và ngày giường bệnh, số tiền chênh lên tới 1,2 tỉ đồng; tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Thái Bình, số kim châm cứu thực tế sử dụng chỉ bằng 5% số kim châm cứu theo định mức, số tiền chênh lệch lên tới 1,7 tỉ đồng...
BHXH Việt Nam đã có công văn số 1134/BHXH-CSYT kiến nghị Bộ Y tế xem xét về việc thực hiện định mức kinh tế kỹ thuật trong giá dịch vụ KCB và sửa đổi bổ sung Thông tư liên tịch số 37. Theo đó, Bộ Y tế tổ chức rà soát, đánh giá tình hình thực tế thực hiện dịch vụ KCB tại cơ sở KCB các tuyến để xem xét sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật, bảo đảm bù đắp chi phí thực tế thực hiện dịch vụ; thống nhất thu hồi về quỹ BHYT đối với phần chi phí chênh lệch VTYT chưa sử dụng hết theo định mức.
Bộ Y tế sớm có quy định về tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ KCB, bảo đảm mức chi trả gắn liền với chất lượng dịch vụ; Hướng dẫn cụ thể về mức chênh lệch tối đa giữa phần VTYT chưa sử dụng hết do tiết kiệm so với định mức theo quy định trong trường hợp cơ sở tiết kiệm VTYT khi cung ứng dịch vụ KCB; tăng cường chất lượng dịch vụ KCB khi thực hiện điều chỉnh, thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; Tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại cơ sở KCB các tuyến.
BHXH Việt Nam sẽ phối hợp chặt chẽ cùng Bộ Y tế, Bộ Tài chính tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT tại các cơ sở KCB.